Therapien

Am Anfang stehen allgemeine Maßnahmen. Generell kann eine Gewichtsabnahme bereits zu einer Besserung von Schnarchen und Schlafapnoe führen, da es hierdurch zu einer Reduktion der Fettdepots insbesondere auch im Bereich des Rachens, Gaumensegels und der Zunge kommt. Allerdings zeigt meist erst eine deutliche Gewichtsreduktion um etwa 10-15% des Ausgangsgewichtes eine deutlich positive Auswirkung auf Schweregrad und Symptome der Schlafapnoe. Im Falle einer weiterhin notwenigen Maskenbehandlung kann nach Gewichtsabnahme häufig der Therapiedruck reduziert werden.

Muskelentspannende Substanzen sollten gemieden werden. Dazu gehören Alkohol am Abend, Schlaf- und manche Beruhigungsmittel.

Wenn die Nase zu ist

Bei chronisch behinderter Nasenatmung ist eine Besserung der Atmung durch die Nase sinnvoll, beispielsweise durch eine Operation. Meist wird eine Korrektur der Nasenscheidewand und eine Verkleinerung der inneren Nasenmuscheln durchgeführt. Nasensprays (Vorsicht vor der längerfristigen Anwendung frei verkäuflicher abschwellender Nasensprays oder –tropfen, diese schädigen auf Dauer die Nasenschleimhaut durch Drosselung der Durchblutung) oder die Behandlung einer eventuell vorhandenen Hausstaubmilbenallergie können die Nasenatmung ebenfalls verbessern.

Die operative Entfernung von übergroßen Mandeln oder Nasenpolypen ist eine weitere Möglichkeit, die insbesondere bei Kindern zur Behandlung der Schlafapnoe häufig angewendet wird.

Operationen

Häufig wird eine Operation an Zäpfchen und Gaumensegel empfohlen (Uvulo-Palato-Pharyngo-Plastik = UPPP), häufig in Kombination mit einer Verkleinerung der Gaumenmandeln (sog. Tonsillotomie). Dieser Eingriff kann unter bestimmten Voraussetzungen störendes Schnarchen beseitigen, aber selten Apnoen, da diese durch Kontakt der Zunge mit der Rachenhinterwand verursacht werden, also einige Zentimeter unterhalb des Gaumens. Der Eingriff ist daher bei Schlafapnoe nicht anzuraten, auch nicht, wenn er in der modernen Variante als Lasereingriff durchgeführt wird. Der Erfolg hinsichtlich des Schnarchens leider ebenfalls oft nur von vorübergehender Dauer und nicht sicher vorhersehbar.

Einige neuere Verfahren versuchen durch Kälte (Kryotherapie) oder Hitze (Radiofrequenztherapie) das Zäpfchen zu schrumpfen. Hier gelten die gleichen Einschränkungen wie bei der Operation.

In jedem Fall ist eine vorherige Untersuchung im Schlaflabor oder zumindest mit einem ambulanten Diagnostikgerät erforderlich.

Unterkieferprotrusionsschienen (UKPS), „Schnarchschienen“

Einige spezialisierte Zahnärzte und Kieferorthopäden können Vorrichtungen anfertigen, die nachts im Mund getragen werden und den Unterkiefer um wenige Millimeter nach vorne verlagern. Dadurch wird im Rachenraum mehr Platz geschaffen.

Bei entsprechenden anatomischen Voraussetzungen kann ein solches sogenanntes intraorales Gerät das Ausmaß von Schnarchen und auch obstruktiven Apnoen vermindern, insbesondere wenn eine eher Rückenlage-assoziierte Schlafapnoe und kein starkes Übergewicht vorliegen. Es kann jedoch zu Unannehmlichkeiten kommen wie vermehrter Speichelfluss, muskulären Verspannungen oder Beschwerden in den Kiefergelenken.

Die Kosten für UKP-Schienen werden seit Mai 2021 von Seiten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in einer Höhe von 800€ als sog. Zweitlinien-Therapie erstattet, falls die Erstlinenbehandlung mit einer nächtlichen Maskenbehandlung trotz Ausschöpfung der technischen Möglichkeiten der Methode nicht ausreichend toleriert wird und somit nicht konsequent durchführbar ist. Wir sind eines der wenigen Zentren regional, welche die Verordnung über eine solche UKPS ausstellen dürfen. Die von den Krankassen erstatteten UKPS müssen individell nach Kieferabdruck angefertigt werden und verstellbar sein. Kostengünstige vorgefertigte UKPS werden für die dauerhafte Anwendung nicht empfohlen.

In schwereren Fällen von Schlafapnoe kann mit einer UKPS in der Regel kein ausreichender Erfolg erzielt werden. Bei nicht obstruktiven Apnoen ist naturgemäß ebenfalls keine Wirkung zu erwarten.

Deshalb gilt auch bei dieser Methode, dass zuvor auf jeden Fall eine qualifizierte Diagnostik und nach Einleitung der Behandlung eine Kontrollmessung zur Beurteilung des Erfolges erfolgen muss, sofern es sich nicht nur um Schnarchen handelt.

Medikamente

In leichteren Fällen wurde früher öfter der Wirkstoff Theophyllin, ein dem Koffein verwandter Stoff, versucht. Wegen verschiedener unerwünschter Wirkungen und des nur geringen Effektes wird Theophyllin, ebenso wie andere Medikamente, heute in der Behandlung der Schlafapnoe praktisch nicht eingesetzt.

Training der Rachenmuskulatur

Eine Trainingsbehandlung der Rachenmuskulatur, um hierüber eine Stabilisierung der oberen Atemwege in der Nacht zu erreichen, ist keine standardisierte und dokumentiert wirksame Behandlungsmethode und daher allenfalls in Ausnahmefällen gerechtfertigt. Eine kleine Studie aus der Schweiz vor einigen Jahren zeigte eine Verbesserung einer mittelgradigen Schlafapnoe durch regelmäßiges Spielen eines Didgeridoos. Die ist allerdings für die meisten von uns schlecht praktizierbar, der Ärger mit den Nachbarn ist zudem vorprogrammiert.

"Wundermittel"

Gegen Schnarchen werden eine Vielzahl verschiedener Mittel angeboten, gefühlt wird alle 4 Wochen in diversen Anzeigen endlich die Revolution gegen Scharchen und Schlafapnoe angepriesen. Dies sind meist spezielle Kissen, Vorrichtungen, die den Schläfer bei Schnarchen mit Licht oder leichten Stromschlägen wecken, "Anti-Schnarchtropfen" zum Gurgeln oder Sprays, Nasenklammern und mitunter abenteuerlich anmutende Vorrichtungen, die verhindern sollen, dass die Zunge nach hinten in den Rachen fällt.

Für keine dieser Methoden konnte unter ernsthaften wissenschaftlichen Testbedingungen eine wesentliche Wirkung nachgewiesen werden.

Schlafhygiene/Verhaltenstherapie

Oft reichen einfache Verhaltensänderungen aus. Beispielsweise gehen Menschen mit Schlafstörungen manchmal schon sehr früh ins Bett, um zumindest eine gewisse Zeit im Bett zu verbringen. Folge ist dann, dass der nötige "Schlafdruck" fehlt, man ist einfach noch nicht müde genug zum Schlafen und man erreicht nur den Effekt noch schlechter einzuschlafen. In diesen Fällen wird empfohlen die Bettzeit sogar hinauszuschieben. Morgens sollte man auch nach schlechten Nächten früh aufstehen, dem Tag Struktur geben und aktiv sein, ein Mittagsschlaf über 15-20min sollte vermieden werden.

Alkohol oder stimulierende Getränke oder andere Substanzen am Abend sollten ebenso vermieden werden wie schwere Mahlzeiten oder Sport vor dem Zubettgehen. Oft hilft ein Abendritual, um den stressigen Alltag ausklingen und Ruhe einkehren zu lassen.

Langes Wachliegen im Bett fördert die Angst vor dem Nicht Schlafen-Können. Darum sollte man nach einer festgelegten Zeit lieber aufstehen und sich mit angenehmen, aber nicht anregenden Dingen beschäftigen und erst wieder ins Bett gehen, wenn man sich müde genüg fühlt.

Oft helfen andere verhaltenstherapeutische Maßnahmen wie Schlafrestriktion, also Verkürzung der Schlafzeit, Ablenkungstechniken wie Gedankenstopp, Ruhebild/Phantasiereise usw. Auch progressive Muskelentspannung nach Jacobson und weitere Entspannungstechniken können hilfreich sein.

Am besten können diese im Rahmen einer ambulanten schlafmedizinischen Betreuung erarbeitet und gelenkt werden.

Schlafkurse

Die Behandlung einer Schlaflosigkeit, die keine körperlichen Ursachen hat, verlangt vom Patienten Geduld und Mitarbeit, vom Behandler Erfahrung.

Es kann sinnvoll sein nach einer gründlichen Diagnostik beim Schlafmediziner eine intensive Schulung zu absolvieren, in der Grundlagenwissen über Schlaf und seine Störungen sowie die geschilderten Methoden ausführlich vermittelt werden. Dies geschieht im Rahmen von kleinen Gruppen, meist in jeweils 90minütigen Sitzungen, die mehrere Wochen lang wöchentlich abgehalten werden.

Der Vorteil dieser Methode ist, dass die Thematik intensiv behandelt und der Erfolg der erlernten Maßnahmen jeweils überprüft werden kann. Wissenschaftliche Untersuchungen haben belgt, dass etwa zwei Drittel der teilnehmenden Schlafgestörten auch nach Monaten noch einen guten Behandlungserfolg haben.

Eine Alternative sind Kompaktkurse am Wochenende. Dies bietet sich an, wenn wenig Zeit zur Verfügung steht und in einem kurzen Zeitraum viel Wissen und Technik vermittelt werden soll.

Medikamente

In bestimmten Fällen ist es bei Schlafstörungen sinnvoll Medikamente einzunehmen. Dabei ist es wichtig Präparate zu wählen, die kein oder nur ein geringes Risiko der Abhängigkeit beinhalten und keine Müdigkeit am nächsten Tag verursachen.

Die Schlafmedizin hat eine Palette an Wirkstoffen zur Verfügung, die diese Bedingungen erfüllen und arm an weiteren Nebenwirkungen sind. Sie müssen gezielt ausgesucht und unter Überwachung eines erfahrenen Schlafmediziners für eine begrenzte Zeit eingesetzt werden.

Ziel ist es, die Angst vor dem Nicht Schlafen-Können zu nehmen, indem man mit medikamentöser Hilfe die Erfahrung macht, dass das Bett nicht nur ein unangenehmer Aufenthaltsort ist, sondern ein Ort der Erholung.

Auch andere als Schlafmittel eingesetzte Substanzen können unerwünschte Wirkungen haben. Neuere Substanzen (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon usw.) haben ein geringes Abhängigkeitspotential und verursachen wegen Ihrer kurzen Wirkdauer keine Müdigkeit am nächsten Tag. Trotzdem sollten sie nur unter ärztlicher Anleitung und im Normalfall maximal zwei Wochen eingenommen werden.

Alkohol hat ebenfalls eine schlafanregende Wirkung. Allerdings wird wegen der ungünstigen Wirkung auf den REM-Schlaf das Durchschlafen verschlechtert. Auch wegen der Gewöhnungsgefahr und seiner sonstigen gesundheitlichen Risiken ist er ein denkbar schlechtes Schlafmittel.

Falls die nächtlichen Atemereignisse nahezu ausschließlich in Rückenlage auftreten und in Seitenlage kein therapiewürdiger Befund besteht, kann bereits ein Seitenlagetraining eine effektive Behandlung darstellen. Hierzu wird empfohlen, über einen Zeitraum von drei Monaten nachts eine Vorrichtung zu tragen, welche die nächtliche Rückenlage verhindert. Meist ist dies ein voluminöses Luftkissen, welches in einen Rucksack oder ein spezielles T-Shirt eingelegt wird. Durch dieses Seitenlagetraining wird der Körper im Unterbewusstsein darauf trainiert („konditioniert“), nachts nicht mehr die Rückenposition einzunehmen. Der früher oft gepriesene „Tennisball im Pyjama“ ist nicht ausreichend effektiv. Die Behandlung kann versucht werden, scheitert in der Realität aber häufig an vermindertem Komfort und der geringen Bewegungsfreiheit nachts, zudem werden häufig Schmerzen an Schultern, Hüfte oder Rücken beklagt.

Neben dieser Möglichkeit des passiven Lagetrainings gibt es auch aktive Verfahren, bei welchen ein Gurt mit einem Gerät auf der Brust getragen wird, welches im Falle der Rückenlage eine Vibration erzeugt, so dass der Schlafende wieder die Seitenlage einnimmt. Diese Geräte sind effektiv und können auch über einen längeren Zeitraum getragen werden, sind jedoch kostenintensiv (keine Erstattungsfähigkeit durch die Krankenkassen) und aktuell nicht umfassend in guter Qualität verfügbar.

CPAP-Atmungsunterstützung und Beatmung

In allen Fällen, in denen die bisher beschriebenen Methoden nicht ausreichend wirksam sind und eine Behandlung wegen der Schwere der Erkrankung notwendig ist, wird eine Behandlung mit einem Gerät durchgeführt, das mit Hilfe einer Turbine über eine Nase- oder Mund-Nasennmaske gefilterte Raumluft mit leichtem Überdruck in die oberen Atemwege bläst. Dadurch wird der Rachenraum zuverlässig offen gehalten.

Der medizinische Ausdruck hierfür lautet kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck oder englisch continuous positive airway pressure = CPAP. Heutzutage wird oft eine Variante mit automatischer Druckregulierung eingesetzt (APAP = Auto-CPAP), wodurch in der Regel ein im Durchschnitt geringerer Therapiedruck erreicht werden kann

Eine Maskenbehandlung muss auf jeden Fall in einem Schlaflabor eingeleitet werden. In meist mehreren Nächten wird der Überdruck stufenweise so weit gesteigert, bis die Apnoen verschwunden sind und die damit zusammenhängenden Störungen der Herztätigkeit, des Sauerstoffgehaltes und der Schlafqualität.

Diese Therapie heilt den Erkrankten nicht von seiner Schlafapnoe und muss deswegen auf Dauer angewandt werden. Sie ist zunächst gewöhnungsbedürftig und kann Trockenheit der Schleimhäute hervorrufen. In diesen Fällen kann die Atemluft erwärmt und angefeuchtet werden.

Eventuelle Druckstellen im Gesicht durch die Maske können durch sorgfältige Anpassung der Maske beseitigt werden. Falls dies nicht gelingt, kann eine individuell angefertigte Maske verordnet werden, was allerdings heutzutage nur noch extrem selten erforderlich ist, da durch diverse Firmen ein sehr großes Sortiment angeboten wird.

Der große Vorteil dieser Methode ist ihre prompte und sichere Wirkung. Die stark erhöhte Stress für das Herz-Kreislauf-System kann wieder reduziert werden. Als "erwünschte Nebenwirkung" wird das Schnarchen meist ebenfalls beseitigt.

Meist bemerkt der Patient bereits nach wenigen Tagen bis Wochen eine deutliche Besserung seiner Beschwerden, insbesondere der Tagesmüdigkeit und Leistungsminderung. Deshalb wird sie normalerweise sehr gut angenommen. Wichtig ist dabei eine intensive Betreuung durch das Schlaflabor.

Bilevel-Atmungsunterstützung, nichtinvasive Beatmung

In bestimmten Fällen ist eine Variante der Methode erforderlich, bei der bei der Ausatmung der Überdruck reduziert wird (BiLevel-Atmungsunterstützung).

Bei Nicht-obstruktiver Apnoe ist meist eine Beatmung erforderlich. Während bei CPAP bzw. APAP der Patient normal atmet und selbst seinen Atemrhythmus bestimmt, wird bei den verschiedenen Beatmungsmethoden die Eigenatmung teilweise oder völlig ausgeschaltet. Nach einer meist mehrere Tage dauernden Eingewöhnungsphase übernimmt das Gerät nachts die Atemarbeit. Beabsichtigt wird damit eine nächtliche Ruhephase für die von der anstrengenden Atemarbeit überlasteten Atemmuskeln. Dadurch können sie tagsüber wieder ausreichend ihre Arbeit verrichten. Diese Beatmungsformen sind unter anderem bei zentraler Apnoe, schweren chronischen Lungenerkrankungen, Muskelerkrankungen und Skelettverformungen erforderlich.

Unterkieferprotrusionsschienen (UKPS), „Schnarchschienen“

Die bereits unter Therapie von Schnarchen und leichter nicht-symptomatischer Schlafapnoe erwähnten UKPS können auch bei bis zu mittelschwerer symptomatischer obstruktiver Schlafapnoe eingesetzt werden. Über viele Jahre war die Effektivität der Behandlungsmethode umstritten. Eine aktuelle Untersuchung des Instituts für Qualität und WItschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kam nach Analyse mehrerer Studien aktuell zu dem Schluss, dass die UKPS bei geeigneten Personen ohne starkes Übergewicht sowohl die Anzahl der Atempausen als auch die Tagesschläfrigkeit signifikant reduzieren kann. Aufgrund dieser Einschätzung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen seit Mai 2021 Kosten von 800€ für die Anfertigung einer individuellen UKPS im Sinne einer sog. Zweitlinientherapie, falls die nächtliche Maskenbehandlung trotz ausreichender Phase der Eingewöhnung nicht ausreichend akzeptiert wird und somit nicht durchführbar ist (siehe auch unter Therapie von Schnarchen und leichter nicht-symptomatischer Schlafapnoe).

Zungenschrittmacher (sog. Hypoglossus-Stimulation)

Seit einigen Jahren gibt es für Menschen, welche bei behandlungswürdiger mindestens mittelschwerer Obstruktiver Schlafapnoe eigentlich eine Maskentherapie benötigen, diese jedoch nicht tolerieren oder sich auf Dauer eine Maskenbehandlung nicht vorstellen können, eine weitere therapeutische Alternative, den „Zungenschrittmacher“. Hierbei wird wie bei einem Herzschrittmacher im Bereich der Brust ein Schrittmacher unter die Haut eingepflanzt und von diesem wegführend ein Kabel unter der Haut bis unter das Kinn zum Nervus hypoglossus (welcher die Zungenmuskulatur innerviert) geführt, dort wird die Kabelelektrode mit dem freigelegten Nerv verbunden. Im Gegensatz zum Herzschrittmacher muss die operative Anlage in Vollnarkose erfolgen. Ziel ist es, nachts nach Einschalten des Schrittmachers den Zungennerv elektrisch zu stimulieren, damit die Zunge eine Vorwärtsbewegung macht und den Rachen „freigibt“.

Der Zungenschrittmacher ist jedoch nicht für jeden Menschen mit Obstruktiver Schlafapnoe geeignet.

Die Erfolgsaussicht, die Schlafapnoe erfolgreich mit dem Schrittmacher behandeln zu können, muss daher anhand einiger Voruntersuchungen abgeklärt werden, damit nur diejenigen, welche eine gute Erfolgsaussicht haben, sich der Prozedur auch unterziehen. Beispielsweise darf kein allzu starkes Übergewicht vorliegen und der der Rachen muss sich öffnen, wenn die Zunge nach vorne gezogen wird. Für Menschen, bei denen letzteres nicht der Fall ist, bringt der Schrittmacher keine ausreichende Verbesserung. Die Art des Rachenkollapses muss während einer medikamentös herbeigeführten Schlaf-Endoskopie herausgefunden werden.

Im Einzelnen gelten für den Schrittmacher folgende Indikationskriterien:

• AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index= Anzahl der Atemereignisse pro Stunde) >15-65/Stunde
• BMI (Body-Mass-Index) <35kg/m2
• Wirkungslosigkeit oder Intoleranz gegenüber der Maskenbehandlung
• Rachenkollaps vorwiegend anterior-posterior (von vorne nach hinten)

Das Verfahren ist relativ aufwendig, teuer und von der Krankenkasse genehmigungspflichtig, hat jedoch eine hohe Erfolgsquote, wenn die Patienten sorgfältig ausgewählt werden. Man muss natürlich bereit dazu sein, die Operation und nach Einheilung des Schrittmachers unter Umständen mehrere Einstellungsnächte im Schlaflabor mitzumachen, letzteres ist jedoch nicht immer notwendig. Nachteilig ist, dass man ein implantiertes System im Körper hat und man den Schrittmacher nicht einem starken Magnetfeld aussetzen darf, da die Programmierung ansonsten gelöscht werden könnte, Beispiel durch das Magnetfeld eines Kernspin-Tomographen (MRT). Zudem muss das Schrittmacher-Aggregat wegen einer Erschöpfung der Batterie nach 11 Jahren gewechselt werden.

Mittlerweile gibt es weitere Systeme zur Stimulation der Zungenmuskulatur, unter anderem ein direkt unter dem Kinn auf die Zungenmuskulatur aufgebrachtes kabelloses und batteriefreies System (Genio®), welches auch für den konzentrischen Kollaps des Rachenmuskulatur geeignet ist, ansonsten gelten ähnliche Kritieren wie für den o.g. „klassischen“ Zungenschrittmacher.

Das Schlaflabor Breisgau betreibt eine Kooperation mit der Schlafmedizin der HNO-Universitätsklinik Freiburg. Dort besteht im Team um Oberarzt Prof. Dr. Offergeld bereits große Erfahrung in der Implantation des Systems. Für Patienten, welche sich für den Zungenschrittmacher interessieren, stellen wir gerne den entsprechenden Kontakt her.

Sauerstoff

Eine Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff hat für sich allein meist keinen Effekt und wird zur alleinigen Behandlung der Schlafapnoe nicht empfohlen. Bei bestimmten Erkrankungen kann die Sauerstoffbehandlung aber zusätzlich zur Maskenbehandlung notwendig sein.